Лечение рака поджелудочной железы: доступные на сегодняшний день варианты

Современное лечение рака поджелудочной железы (РПЖ) предусматривает комбинацию хирургического вмешательства, радио- и химиотерапии, таргетной терапии. Радикальная операция при РПЖ – основной метод лечения. Пятилетняя выживаемость при радикальном лечении данного рака составляет менее 20%. В случае невозможности выполнения радикальной операции многим пациентам рекомендуется участие в клинических исследованиях из-за ограниченных возможностей лучевой и химиотерапии.

Лечение рака поджелудочной железы подразделяют на:

• радикальное, которое подразумевает удаление всей опухолевые массы, только данный подход дает шанс на продолжительную выживаемость;
• паллиативное, которое не продлевает жизнь, а улучшает качество жизни.

Методы лечения подразделяют на:

• локальные (местные): к ним относят хирургию и лучевую терапию – подразумевается воздействие только на место основного расположения раковой опухоли;
• системные: к ним относятся химиотерапия и другие методы лекарственной терапии рака, их назначение подразумевает борьбу с раковыми клетками в любой точке организма (включая метастазы).

Ниже представлен обзор доступных на сегодняшний день вариантов лечения локального (местного) и местно-распространенного рака поджелудочной железы.

Хирургия

РПЖ развивается быстро и незаметно, только 17% раков оперируется радикально

Радикальная операция – единственный вариант, который дает шанс полностью излечиться от рака или, по крайней мере, повышает вероятность выживания в долгосрочной перспективе. К сожалению, только 15 – 20 процентов людей с РПЖ являются кандидатами на хирургическое вмешательство.

Определение на 100% возможности выполнения радикальной операции перед хирургическим вмешательством – одна из проблем современной онкологии при лечение рака поджелудочной железы. К сожалению, современные методы лучевой диагностики не позволяют решить данную проблему. При запланированной радикальной операции в 20% случаях при ревизии опухоли хирург сталкиваются с ситуацией, когда ее распространенность на прилежащие ткани не позволяет выполнить операцию в полном объеме.

В некоторых клиниках до операции выполняется лапароскопическая ревизия брюшной полости с биопсией. Эндоскопическое исследование брюшной полости, в ходе которого выполняется биопсия поджелудочной железы и окружающих тканей, позволяет до операции узнать о распространенности опухоли, что снижает вероятность выполнения ненужной операции.

Проблемы и обсуждение

Операция возможна, если опухоль внутри железы, метастазов нет и отсутствует вовлечения жизненно важных сосудов.

Поджелудочная железа находится сразу же за желудком, где располагается ряд жизненно важных структур. Непосредственно за поджелудочной железой находится крупные кровеносные сосуды. Если врачи описывают рак поджелудочной железы как «местно-распространенный», то это означает, что опухоль обволакивает кровеносные сосуды, спаялась с ними – удалить такой рак полностью без повреждения сосудов невозможно.

Будет пациент кандидатом на радикальную операцию или нет – во многом зависит от клиники, в которую он обращается. Не во всех крупных медицинских центрах могут выполнять операции по удалению в одном блоке опухоли и прилегающих сосудов, и протезирование поврежденных сосудов.

Радикальное хирургическое лечение местно-распространенного и метастатического раков поджелудочной железы не увеличивает выживаемость, а значительно снижает качество жизни пациента.

Операции

Если пациент считается кандидатом на операцию, то выполняет один из следующих вариантов радикального хирургического вмешательства:

• Операция Уиппла (лат. Pancreaticoduodenectomy): наиболее часто выполняемая операция по поводу рака головки поджелудочной железы 1 и 2 стадии. Во время операции удаляются желчный пузырь, общий желчный проток, большая часть поджелудочной железы (включая головку), часть двенадцатиперстной кишки и желудка, селезенка, а также близлежащие лимфатические узлы. Часть тела и хвост поджелудочной железы не удаляются, они продолжают выполнять свою функцию (продуцируют пищеварительные ферменты и гормоны).
• Варианты операции Уиппла: существует несколько вариантов классической операции Уиппла, при которых сохраняется большая часть желудка и начального отдела тонкой кишки. Их часто называют панкреатодуоденэктомиями. Как правило, при данных операциях сохраняется привратник, что позволяет минимизировать риск возникновения послеоперационных осложнений.
• Дистальная панкреатэктомия: в такой ситуации резецируют хвост поджелудочной железы и удаляют селезенку. Операция показана при расположении опухоли в хвосте поджелудочной железы.
• Тотальная панкреатэктомия: удаление все поджелудочной железы, во много похожа на операцию Уиппла.

Осложнения

Оперативные вмешательства на поджелудочной железе – технически сложные операции с высокой частотой серьезных осложнений, летальных исходов. В послеоперационном периоде часто встречаются кровотечения, инфекции и тромбоэмболические осложнения.

Рак поджелудочной железы влияет на свертываемость крови, он повышает интенсивность этого процесса. Помимо этого сама операция способствует этому. Использование компрессионного трикотажа после операции, а также антиагрегантных средств, позволяет снизить риск тромбоэмболий.

Рецидив рака поджелудочной железы также рассматривается как осложнение оперативного лечения, что, к сожалению, наблюдается часто. Шанс, что рак вернется после операции, зависит от многих факторов.

При выполнении панкреатодуоденэктомии удаляется часть желудка и участок тонкого кишечника, что может привести к появлению у некоторых пациентов так называемого демпинг-синдрома. Данный синдром сопровождается мучительной диареей, возникающей сразу же после приема пищи. Другой частое осложнение панкреатодуоденэктомии – это заброс желчи в желудок, что приводит к его хроническому воспалению. Пациент испытывает постоянный дискомфорт в области живота.

При тотальной панкреатодуоденэктомии удаляется вся поджелудочная железа, все функции этого органа полностью теряются. Потерю инсулина и пищеварительных ферментов после операции необходимо будет восполнять. Пациентам назначается пожизненная инсулинотерапия и заместительная терапия пищеварительными ферментами.

Паллиативная хирургия

Хирургическое вмешательство при РПЖ также выполняется, чтобы облегчить симптоматику заболевания, данный подход не предусматривает избавление от болезни. Очень часто при этом раке блокируется общий желчный проток. В этой ситуации устанавливают стент в ходе эндоскопической процедуры или выполняют операции по обходу блокированного участка.

Выбор больницы

Если вы кандидат на хирургическое вмешательство по поводу рака поджелудочной железы, то, крайне важно, выбрать больницу, где выполняют большое количество данных операций. Более 15 операций по поводу рака поджелудочной железы в год – показатель, который говорит о более низком риске смерти и более коротком пребывании в больнице.

Химиотерапия

При РПЖ химиотерапия может проводиться на различных этапах процесса лечения.

Неоадъювантная химиотерапия: химиотерапия перед операцией позволяет уменьшить опухоль, что, в свою очередь, увеличивает шансы выполнения радикальной операции.

Адъювантная химиотерапия: химиотерапия после операции. Местный рецидив РПЖ после радикальной операции – не редкость. Это означает, что скопления раковых клеток остаются в операционной ране. Адъювантная химиотерапия направлена на уничтожение оставшихся в организме раковых клеток. Считается, что она улучшает медиану выживаемости на 3-4 месяца.

Паллиативная химиотерапия: она назначается с целью продления жизни, а не для того, чтобы вылечить рак.

При раке поджелудочной железы часто используют следующие цитостатики:

• Абраксан (альбумин-паклитаксел)
• Гемзар (гемцитабин).
• 5-FU (фторурацил).
• Онивайд / Onivyde (липосомальный иринотекан для инъекций / irinotecan liposome injection).

Медиана общей выживаемости при FOLFIRINOX на 2018 год самая высокая

Назначается обычно комбинация цитостатиков. Химиотерапия часто применяется совместно с таргетной терапией, иммунотерапией или иногда с лучевой терапией.

Комбинация трех лекарств, которая называется Folfirinex (5-FU / лейковорин, иринотекан и оксалиплатин), считается наиболее эффективной, но она и самая токсичная из всех доступных на сегодняшний день химиотерапевтических схем. В обзоре исследований за 2018 году, посвященном различным комбинациям цитостатиков, указывается, что при Folfirinex наблюдается наилучшая отдаленная выживаемость.

Побочные эффекты химиотерапии

Токсическое действие химиопрепаратов на костный мозг приводит к снижению количества белых кровяных клеток, красных кровяных телец (анемия) и тромбоцитов. Другие побочные эффекты: выпадение волос, тошнота и рвота (противорвотная терапия значительно улучшилась в последние годы).

Таргетная терапия

Таргетные препараты блокируют рост злокачественных клеток, вмешиваясь в механизм действия целевых (таргетных) молекул, участвующих в онкопроцессе. Поскольку метод лечения направлен только на раковые клетки, он (но не всегда) имеет меньше побочных эффектов, чем химиотерапия.

Тарцева (англ. Tarceva, erlotinib), пероральный препарат, который иногда используется при лечении рака поджелудочной железы, он блокирует один из центральных сигнальных путей, необходимых для роста раковых клеток. Вместо того, чтобы убивать раковые клетки, он останавливает их репликацию. Тарцева обычно используется вместе с Гемзаром. Наиболее часто встречаемые побочные эффекты препарата – угревая сыпь и диарея.

Клинические исследования

Ожидаемый прогресс в лечение РПЖ связывают с иммунотерапией

В настоящее время проводится ряд клинических испытаний по лечению РПЖ с различными комбинациями вышеуказанных методов лечения, а также с новыми методами лечения, такими как иммунотерапия.

Хотя некоторые методы лечения только начинают изучаться при раке поджелудочной железы, они уже показали свою эффективность при раке легких. Это дает надежду на то, что в будущем появится более эффективные способы лечения РПЖ.

Комплементарная медицина

В настоящее время нет альтернативных методов лечения, которые демонстрируют эффективность при лечении РПЖ. Тем не менее некоторые методы лечения комплементарной медицины могут помочь людям справиться с симптомами ракового заболевания, а также с осложнениями, которые возникают при проведении онкологических процедур. Многие крупные онкологические центры предлагают комплексные варианты комплементарной медицины. Примеры включают иглоукалывание, медитацию, массаж и йогу.

Пищевые добавки

Многие люди обращают внимание на диетические и травяные добавки, когда они узнают, что у них рак поджелудочной железы. Важно отметить, что некоторые витамины и пищевые добавки могут снизить эффективность лечения рака.

Интересно, что исследования, посвященные раковой кахексии (синдром потери веса, потеря аппетита и потеря мышечной массы, которая поражает большинство людей с раком поджелудочной железы), показали, что омега-3 жирные кислоты могут быть полезны. Поскольку кахексия считается прямой причиной смерти у 20% людей с раком, то об этом стоит поговорить с вашим онкологом. Омега-3 содержится во многих пищевых продуктах. Онкологи рекомендуют получать питательные вещества из натуральных продуктов, а не использовать добавки.

Паллиативная помощь

Паллиативная помощь – это не то же самое, что хоспис, и ее следует использовать даже у людей с опухолями 1 и 2 стадий. Она фокусируется на здоровье и благополучии человека, живущего с онкологическим заболеваниям, а не на лечении самого рака. Паллиативная помощь на самом деле является основой лечения большинства людей, которым установлен диагноз рака поджелудочной железы. Она включает хирургию или химиотерапию, а также и другие варианты лечения.

Примеры паллиативной помощи:

• лечение боли;
• контроль симптомов, например, проблем с пищеварением;
• диетические рекомендации;
• эмоциональная поддержка при стрессе, тревогах и депрессии;
• а также помощь пациенту при решении практических вопросов: от страхования до финансовой и юридической поддержки.

Домашние средства и образ жизни

Улучшение качества жизни при раке поджелудочной железы имеет первостепенное значение. Здоровая диета, богатая фруктами и овощами, не может повлиять на рак, но она позволяет большинству людей чувствует себя лучше. Физические упражнения являются одним из возможных вариантов лечения раковой кахексии.

Многие люди задаются вопросом, стоит ли бросить курить, если у них диагностирован рак поджелудочной железы. Ответ – да. Существует несколько веских причин – расстаться с сигаретами при раке.